青海人快看!爸妈子女配偶能用你的医保了?职工医保将迎重大变化!惊喜!


近日

国家医保局正式向社会公布

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

的指导意见(征求意见稿)》

意见拟规定普通门诊费用医保可以报销

报销比例从50%起步。

同时,职工医保个人账户计入办法也将有变

医保单位缴费部分

不再计入个人账户,全部计入统筹基金。

想了解具体哪些新变化?

详细解读来了




医保大变化!每一个参保人及家属都是实实在在的收益者!!

门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围!

建立门诊共济保障机制,报销比例50%起步!

医保享受人群将从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女!


青海人快看!爸妈子女配偶能用你的医保了?职工医保将迎重大变化!惊喜!插图


国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》:

针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员,建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制。


医保改革后,不仅待遇不会减

同时不增加个人缴费

 变化一 

纳入医保统筹基金支付范围扩大

门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围!


针对现状1

我国基本医保制度都是以保住院为重心


自职工医保制度改革以来,我国基本医保制度都是以保住院为重心,为住院提供相对较高的待遇保障。

 变化二 

建立门诊共济保障机制,

报销比例50%起步

针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员,建立门诊共济保障机制,报销比例50%起步!


针对现状2

门诊保障比较薄弱,相对而言是短板


2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但也要看到,门诊保障比较薄弱,相对而言是短板。

 变化三 

个人缴费的部分仍然计入个人账户

单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,而个人缴费的部分仍然计入个人账户!


针对现状3

其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付


职工医保实行统账结合,除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

 变化四 

享受人群将从参保人本人

扩大到职工本人及其配偶、父母、子女

个人账户的使用范围扩大:原来只能支付职工本人的医疗费用,改革后,享受人群将从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女!


针对现状4

原来只能支付职工本人的医疗费用


之前个人账户的资金是基本医保的一部分,执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用。

 变化五 

可用于医保定点医疗机构和定点零售药店

个人账户扩大支付范围:在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

针对现状5

部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重


个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,从而导致门诊费用负担畸轻畸重,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

 变化六 

配偶、父母、子女参加

城乡居民基本医保等的个人缴费

探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人缴费!

 变化七 

医保待遇不减,同时也不增加个人缴费

改革后,不仅医保待遇不会减,同时也不增加个人缴费。


对于改革前医保个人账户的积累资金,改革前个人账户积累的资金仍归个人所有。在使用上,原来执行什么政策,还执行什么政策。


原来的那部分不作改变,改革也绝不是个人账户存废的问题。


将多发病、常见病的普通门诊医疗费

纳入统筹基金支付范围



01

增强门诊共济保障功能


1、从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手


建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。


2、普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步


普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。


3、科学测算起付标准和最高支付限额


针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。


4、探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围


根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。


5、探索由病种保障向费用保障过渡


对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。



02

改进个人账户计入办法


1、单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金



科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。


2、划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算


退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。


3、指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定


个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。


调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。



03

规范个人账户使用范围


1、探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费


个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。


可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。


2、健全和完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计



个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。



04

完善适合门诊就医特点的付费机制


1、对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费


对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。


对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费。


对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。


2、加快制定医保药品支付标准


加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。



05

加强监督管理


1、严格执行基金预算管理制度


完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。


严格执行基金预算管理制度,加强基金稽核制度、内控制度建设等。


2、加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管


建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。


加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管,建立基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导医疗机构控制医疗服务成本。


3、引导参保人员就医在基层首诊


按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设,探索门诊异地就医结算实现路径。


通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等,引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。


这些关键的医保疑点不可不知道

不然会吃亏


1

哪些情况会影响参保人的医保报销比例?


1、对于参保人自己来说,同一级别的定点医疗机构,报销比例是相同的,没有民营医院和公立医院的差别。


2、参保人身份会影响报销比例。一般来说,退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>居民医保参保人的报销比例。


3、医疗机构的级别会影响报销比例。一般来说,低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例。


4、各地规定不同,具体报销比例的规定也不尽相同。


2

贫困人口没钱缴医保,怎么办?国家政策来了


医疗救助制度主要是针对困难人群,对其参加基本医疗保险及其难以负担的医疗费用提供补助,承担医疗保障托底功能。除医疗保障部门负责的政策外,广义的医疗救助还包含卫生健康部门负责的疾病应急救助,以及慈善医疗救助等。


3

异地就医直接结算如何办理,怎么算钱?


办理异地就医直接结算主要分两步:


1、办理备案:即告知参保部门自己要去哪里、因为什么原因需要异地就医;


2、持卡结算:办理好备案后,持医保电子凭证或社保卡,就能够在就医地开通了跨省异地就医定点医疗机构实现住院费用的直接结算。


 小贴士: 


* 备案不需要指定具体的医院,只要备案到就医地即可。


可通过国家医保局微信公众号来检索全国跨省异地就医定点医疗机构的名单信息。


异地就医能够报销什么,由就医地医保目录决定;报销多少钱等由参保地政策决定。


参保人员可登陆或下载“国家医保服务平台”APP,查询已开通直接结算业务的统筹地区、定点医院信息、本人的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。


4

异地急诊的费用,怎么报销?


只要是急诊或者抢救,在医保定点医疗机构产生符合医保报销范围的医疗费用,都是可以医保报销的,不论异地还是本地~


遇到这种紧急情况,如果来不及办理异地就医直接结算,可以选择拿单据回参保地手动报销。


5

住院天数和费用,谁说了算?


为什么会发生患者被强制出院的情况?医保部门真的有这种规定吗?并不是这样——


1、为防止过度医疗,卫生部门会对医院进行平均住院日的考核,用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制是对于整个医院的平均情况做出的考量,而不针对单个患者。


2、现实中医院不合理让病人出院一般有以下原因:


· 时间原因:有一些病人住院时间比较长,有些医院就会通过“一刀切”的做法要求病人先出院再重新住院,这是不合理的。


· 费用原因:当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准,有些医院为了保证单次医疗不亏损,也会让病人出院。这也是不合理的。(医疗费用单次超过病种结算标准并不意味着医院整体就会亏损,因为有更多的单次结余情况。)


3、以上不合理让病人出院的情况都是违反医保规定的。医保不能随意干涉临床治疗方式和手段。


4、患者的住院天数和治疗费用,应由医疗机构根据患者病情做出专业判断。


6

什么情况下,医保不报销?


我国《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入医保报销范围。


1、应当由第三人负担的,医疗费用依法应当由第三人负担,医保不予报销;第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


2、属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。


3、属于公共卫生,医保不予报销。重大疾病、传染病(例如:结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生范围。


4、出国治病、境外就医,医保不予报销。


职工医保的改革

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| 编辑:C(责编:抱走萝莉 | 终审:岳克龙

来源:综合整理自国家医保局网站、新京报 最爱大北京、青海

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